Renseignements sur le participant

Numéro de police :
Sous-groupe :
Certificat :
Employeur :
Numéro de police :
Le numéro de police peut-être inscrit de 3 façons : 111222333 ou 1112223334 ou 111222333-4 (chiffres ou caractères)
Courriel :
Validation de courriel :
Nom de famille :
Prénom :
Genre : Homme Femme
Date de naissance :
Téléphone (le jour) :
Poste :
Cocher pour effectuer un changement d'adresse

Renseignements sur la demande de règlement

Cocher si vous effectuez une demande pour une tierce personne.
Nom de famille : Date de naissance :
Prénom : Lien avec vous :
Retirer la personne de la liste

Joignez-vous des reçus pour des frais engagés hors du Canada? Oui Non

Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle le demandeur a quitté la province de son domicile. Assurez-vous que la devise et le montant des frais sont clairement indiqués sur chaque reçu. Nous examinerons votre demande de règlement et nous convertirons les frais remboursables en dollars canadiens.
Date de départ

Cette demande porte-t-elle sur des frais par suite d’un accident de travail? Oui Non

Si oui, avez-vous présenté votre demande de règlement au régime d'indemnisation des accidents du travail de votre province, s'il y a lieu?
Oui Non

Cette demande porte-t-elle sur des frais engagés par suite d'un accident de véhicule automobile? Oui Non

Si oui, avez-vous présenté votre demande de règlement au régime d'assurance automobile de votre province, s'il y a lieu?
Oui Non

Coordination des prestations

Cocher si vous ou votre conjoint êtes couvert par un autre régime.

Budget Santé-Dentaire

Cocher si vous avez un compte BSD.

Pièces jointes

Veuillez ajouter en pièce jointe tout document pertinent à la demande de règlement
(Ex. : facture, billet de médecin, etc.)

- Taille maximale par fichier : 2 Mo.
- Taille maximale pour l’ensemble des fichiers : 8 Mo.
- 1 attachement par pièce justificative.

Pensez au dépôt direct

Grâce au dépôt direct, le montant de vos réclamations est déposé directement dans votre compte bancaire.

L'inscription est facile et le traitement est rapide et gratuit. Cliquez ici pour remplir le formulaire que vous pourrez nous retourner par courrier postal ou par courriel à l'adresse : assuranceindividuelle@humania.ca.

L'inscription est facile et le traitement est rapide et gratuit. Cliquez ici pour remplir le formulaire que vous pourrez nous retourner par courrier postal ou par courriel à l'adresse : adm.coll@humania.ca.

Soumettre la demande

Afin d'éviter les envois erronés, s.v.p. copier le texte de l'image dans la boîte :
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