En cochant, je confirme que les informations fournies sont complètes et exactes. Toute information fausse ou frauduleuse peut entraîner le refus de ma demande de règlement. J’autorise Humania Assurance, ses mandataires, ses fournisseurs de services et autres partenaires (ci-après « Partenaires d’affaires »), à recueillir, par tout moyen électronique, par courriel, par télécopieur ou par courrier, et à utiliser tous les renseignements pertinents aux fins de l'étude de la présente demande de règlement, que ce soit à mon sujet ou au sujet de mes personnes à charge. Ces informations pourront également être utilisées aux fins de rapports statistiques.
Par la même occasion, j’autorise Humania Assurance Inc. à communiquer les renseignements personnels recueillis à mon sujet ou au sujet de mes personnes à charge, à ses Partenaires d’affaires, situés au Québec ou à l’extérieur du Québec, selon le cas, dont la communication est nécessaire à l’exécution de leur mandat.
La présente autorisation vise mes renseignements personnels détenus par toute personne physique ou morale incluant notamment, mais non exclusivement : tout médecin ou tout autre professionnel de la santé, tout établissement public ou privé de santé, toute compagnie de réadaptation, tout pharmacien, tout régime d’assurance maladie provincial dont notamment mais non limitativement la Régie d’Assurance maladie du Québec, tout assureur, tout employeur ou toute autre personne ou tout établissement détenant des renseignements médicaux ou financiers à mon sujet. La présente autorisation vise également tous les autres renseignements personnels contenus sur les réseaux sociaux ou sur toute plateforme Internet dont l’accès est rendu disponible au public.
Je déclare être au fait des droits octroyés par la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, dont particulièrement, mais non exclusivement : le droit d’accéder à mes renseignements, le droit de faire rectifier ces renseignements, le cas échéant, et le droit de retirer, à tout moment, la présente autorisation en ce qui concerne la communication et l’utilisation de mes renseignements personnels.